问诊表

一、基础情况

姓名：

性别：

年龄：

职业：

身高（cm）：

体重（kg）：

血糖：

血压：

尿酸：

婚孕情况：

药物过敏史：

手术史：

既往病史：

现病史及主诉症状：

用药情况：

三、睡眠情况

入睡困难

多梦

睡浅易醒

整夜难眠

嗜睡

醒后难入睡

有无梦话

易醒时间多为几点（请填写）：

有无梦游